Formation

<!-- Begin MailChimp Signup Form -->
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/* Add your own MailChimp form style overrides in your site stylesheet or in this style block.
We recommend moving this block and the preceding CSS link to the HEAD of your HTML file. */</style>
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<h4>Adresse e-mail <span class="asterisk">*</span></h4></label>
<div align="center"><input name="EMAIL" class="required email" id="mce-EMAIL" type="email" /></div></div></div>
<div></div>
<div align="center">
<div class="mc-field-group" style="width: 96%; height: 25px" align="center"><label for="mce-TITRE"></label><label for="mce-TITRE">
<h4>Titre <span class="asterisk">*</span></h4></label>
<div align="center"><select name="TITRE" class="required" id="mce-TITRE" style="border: 1px solid #158fa7; border-image: none">
<option value=""></option>
<option value="Docteur">Docteur</option>
<option value="Professeur">Professeur</option>
<option value="Madame">Madame</option>
<option value="Monsieur">Monsieur</option>
<option value="Madame, Monsieur">Madame, Monsieur</option></select></div></div></div>
<div></div>
<div>
<div class="mc-field-group" style="width: 96%; height: 25px"><label for="mce-FNAME"></label><label for="mce-FNAME">
<h4>Prénom <span class="asterisk">*</span></h4></label><input name="FNAME" class="required" id="mce-FNAME" type="text" /></div></div>
<div></div>
<div>
<div class="mc-field-group" style="width: 96%; height: 25px"><label for="mce-LNAME"></label><label for="mce-LNAME">
<h4>Nom <span class="asterisk">*</span></h4></label><input name="LNAME" class="required" id="mce-LNAME" type="text" /></div></div>
<div></div>
<div>
<div class="mc-field-group" style="width: 96%; height: 25px"><label for="mce-MMERGE9"></label><label for="mce-MMERGE9">
<h4>Profession <span class="asterisk">*</span></h4></label><select name="MMERGE9" class="required" id="mce-MMERGE9" style="border-image: none">
<option value=""></option>
<option value="Chercheur">Chercheur</option>
<option value="Chiropraticien/-e">Chiropraticien/-e</option>
<option value="Coach sportif">Coach sportif</option>
<option value="Conseiller en réadaptation">Conseiller en réadaptation</option>
<option value="Ergothérapeute">Ergothérapeute</option>
<option value="Maître de sport APA">Maître de sport APA</option>
<option value="Médecin assistant">Médecin assistant</option>
<option value="Médecin en acupuncture et pharmacothérapie chinoise">Médecin en acupuncture et pharmacothérapie chinoise</option>
<option value="Médecin praticien">Médecin praticien</option>
<option value="Médecin spécialiste en anesthésiologie">Médecin spécialiste en anesthésiologie</option>
<option value="Médecin spécialiste en cardiologie">Médecin spécialiste en cardiologie</option>
<option value="Médecin spécialiste en chirurgie">Médecin spécialiste en chirurgie</option>
<option value="Médecin spécialiste en chirurgie esthétique">Médecin spécialiste en chirurgie esthétique</option>
<option value="Médecin spécialiste en gynécologie et obstétrique">Médecin spécialiste en gynécologie et obstétrique</option>
<option value="Médecin spécialiste en homéopathie">Médecin spécialiste en homéopathie</option>
<option value="Médecin spécialiste en médecine du travail">Médecin spécialiste en médecine du travail</option>
<option value="Médecin spécialiste en médecine interne générale">Médecin spécialiste en médecine interne générale</option>
<option value="Médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation">Médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation</option>
<option value="Médecin spécialiste en neurologie">Médecin spécialiste en neurologie</option>
<option value="Médecin spécialiste en psychiatrie et psychothérapie">Médecin spécialiste en psychiatrie et psychothérapie</option>
<option value="Médecin spécialiste en radiologie">Médecin spécialiste en radiologie</option>
<option value="Médecin-conseils / médecin d'assurances">Médecin-conseils / médecin d'assurances</option>
<option value="Neuropsychologue">Neuropsychologue</option>
<option value="Orthopédiste">Orthopédiste</option>
<option value="Osthéopathe">Osthéopathe</option>
<option value="Personnel soignant">Personnel soignant</option>
<option value="Pharmacien/-ne">Pharmacien/-ne</option>
<option value="Physiothérapeute">Physiothérapeute</option>
<option value="Pneumologue">Pneumologue</option>
<option value="Professeur/-e">Professeur/-e</option>
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<option value="Responsable formation">Responsable formation</option>
<option value="Rhumatologue">Rhumatologue</option>
<option value="Secrétaire médical(e)">Secrétaire médical(e)</option>
<option value="Autre (Veuillez spécifier ci-dessous)">Autre (Veuillez spécifier ci-dessous)</option></select></div></div>
<div></div>
<div>
<div class="mc-field-group" style="width: 96%; height: 25px"><label for="mce-PROFESSION"></label><label for="mce-PROFESSION">
<h4>&nbsp;Autre profession </h4></label><input name="PROFESSION" id="mce-PROFESSION" type="text" /></div></div>
<div></div>
<div>
<div class="mc-field-group" style="width: 96%; height: 25px"><label for="mce-MMERGE5"></label><label for="mce-MMERGE5">
<h4>Institution </h4></label><input name="MMERGE5" id="mce-MMERGE5" type="text" /></div></div>
<div>
<div class="mc-field-group" style="width: 96%; height: 25px"><label for="mce-MMERGE6"></label><label for="mce-MMERGE6">
<h4>Canton <span class="asterisk">*</span></h4></label><select name="MMERGE6" class="required" id="mce-MMERGE6" style="border: 1px solid #158fa7; border-image: none">
<option value=""></option>
<option value="AG">AG</option>
<option value="AI">AI</option>
<option value="AR">AR</option>
<option value="BE">BE</option>
<option value="BL">BL</option>
<option value="BS">BS</option>
<option value="FR">FR</option>
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<div> <!-- real people should not fill this in and expect good things - do not remove this or risk form bot signups--></div>
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